[서식1]

정신질환 치료비 지원 신청서

(앞쪽)

지원 대상자 (본인)	성명		□ 남 □여	주민등록번호
	주소
	전화번호			휴대폰번호
	신청유형	□ 발병 초기 정신질환 치료비 □ 응급입원 치료비 □ 행정입원 치료비
신청인 (본인이 아닌 경우)	성명	(서명)		관계
	전화번호
후원여부	국가지원금	□ 없음 □ 있음(기관: , 금액 ) □ 지원사업 내용
	개인∙단체 후원	□ 없음 □ 있음(기관: , 금액 )
	공단 환급금	□ 없음 □ 있음(기관: , 금액 )
* 정신질환자 치료비 지원사업비가 조기 소진될 수 있으며, 소진될 경우 치료비 지원 신청을 했다고 하더라도 지급이 안될 수 있습니다.
환수조치 시 안내
거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명)
위와 같이 정신질환자 치료비 지원을 신청합니다. 2020년 월 일 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명)
특별자치시장‧특별자치도지사‧시장‧군수‧구청장(보건소장) 귀하

(뒤쪽)

제출 서류 안내

제출서류

① 응급입원 치료비, 행정입원 치료비

- 정신질환 치료비 지원 신청서 [서식 1호]

- 주민등록등본 또는 주민등록증 또는 운전면허증

* 외국인 추가 구비서류 : 의료보험납입 증명서, 외국인등록증

- 소득 증빙서류

(건강보험료 본인부담금 납입증명서, 의료급여증, 차상위 계층을 증빙할 수 있는 서류)

- 개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서 [서식 3호]

② 발병 초기 정신질환 치료비

- 정신질환 치료비 지원 신청서 [서식 1호]

- 주민등록등본 또는 주민등록증 또는 운전면허증

* 외국인 추가 구비서류 : 의료보험납입 증명서, 외국인등록증

- 소득 증빙서류

(건강보험료 본인부담금 납입증명서, 의료급여증, 차상위 계층을 증빙할 수 있는 서류)

- 최초 진단 연도를 확인할 수 있는 진료기록 사본 또는 정신건강의학과 전문의 소견서(최초 진단 연도 명시)

* 최초 진단 연도를 확인할 수 있는 진료기록 사본은 반드시 원본대조필 필증

* [서식9]의 소견서를 그대로 사용하지 않고 서식을 달리하여 사용할 수 있음

- 개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서 [서식 3호]