(서식 1)

나주사랑상품권 구매 신청서(개인)

▶ 나주사랑상품권 구매 시 휴대폰 본인인증 필수(본인명의 핸드폰 지참)

▶ 본인인증 불가 시 본인인증 불가 사유서 제출 후 상품권 구입 가능

■ 구매현황

(단위 : 매, 천원)

종 류	수 량	금 액
계
5천원권
1만원권
3만원권
5만원권

개인정보의 수집∙이용·제공 동의

1. 개인정보 수집·이용·제공 목적 : 나주사랑상품권 판매정보(할인판매 및 한도) 관리

* 구매한도 : 상품권 액면 기준 월 20만원

2. 개인정보 수집·이용·제공 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 구매금액

3. 개인정보 보유·이용 기간 : 위 개인정보는 구매 시부터 5년간 보유·이용됩니다.

4. 개인정보를 제공 받는 자 : 상품권 판매 대행점(농협, 지역농협, 광주은행, 신협, 새마을금고, 산림조합) 한국조폐공사, 나주시청

5. 동의를 거부할 권리 및 거부할 경우의 불이익 : 위 개인정보수집·이용·제공동의는 상품권

할인구매에 필수적이므로 위 사항에 동의

하여야만 할인구매가 가능 합니다.

본인은 개인정보보호법 제15조에 따라 나주사랑상품권 현금 할인구매를 위해 해당 은행이 위와 같이 개인정보를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.	□ 예 □ 아니오
본인은 나주사랑상품권 환불 시, 판매당일(구매한 금융기관 영업시간까지) 구매자 본인에 한하여 요청할 수 있으며, 상품권 권종 간의 교환은 불가함에 동의합니다.	□ 예 □ 아니오

※ 동의할 경우 ‘예’ 동의하지 않을 경우 ‘아니오’에 표시를 해주시기 바랍니다.

다만, 동의하지 않을 경우 구매가 불가함을 알려드립니다.

20     년     월     일

구   매  자 :                 (서명)

생 년 월 일 :        년     월     일

주       소 :

휴대폰 번호 :

※ 신분증을 지참한 만 19세이상 본인에게 판매 가능하며, 대리구매는 불가합니다.

나주시장 귀하