<서식 3> 출생기본소득 양육자 등 수급정보 변경 신청서

전라남도-나주시 출생기본소득 양육자 등 수급정보 변경 신청서
아 동		성명		주민등록번호
		주소
양육자	변경 전	성명		주민등록번호
		전화번호: 휴대전화:				아동과의 관계
		주소
	변경 후	성명		주민등록번호
		전화번호: 휴대전화:				아동과의 관계
		주소
계좌번호	변경 전	은행명	계좌번호
	변경 후	은행명	계좌번호
휴대폰	변경 전	휴대폰번호:			명의자(생년월일):
	변경 후	휴대폰번호:			명의자(생년월일):
보호자(양육자) 변경 사유		[ ]변경 전 보호자가 아동학대범죄를 범하여 임시조치, 보호처분, 피해아동보호명령 등이 있는 경우 [ ]변경 전 보호자가 교정시설, 치료감호시설 또는 소년원ㆍ소년분류심사원에 수용된 경우 [ ]아동에 대해 ｢아동복지법｣ 제15조제1항제2호부터 제4호까지 및 제6호에 따른 보호조치를 한 경우 [ ]아동에 대해 ｢아동복지법｣ 제15조제5항에 따른 일시 보호조치를 한 경우 [ ]변경 전 보호자가 가정폭력범죄를 범하여 임시조치, 보호처분, 피해자보호명령 등이 있는 경우 [ ]변경 전 보호자의 성품ㆍ행실의 불량, 마약 또는 유독물질의 중독 등 해당 보호자에게 출생기본소득을 지급하거나 관리하게 하는 것이 현저히 부적절한 경우 [ ]그 밖에 변경 전 보호자의 사망, 실종선고 등으로 해당 보호자가 아동을 사실상 보호ㆍ양육하지 않는 것이 명백한 경우
대리수령 사유		[ ]성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 [ ]채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 [ ]정신적 또는 신체적 장애로 통장 개설하거나 사용하기 어려운 경우 [ ]그 밖에 위 사유에 준하는 경우로서 시장․군수가 인정하는 경우
통지방법		[ ]서면 [ ]전자우편 [ ]문자 메시지 [ ]기타( )
위와 같이 출생기본소득 보호자(수급정보) 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 전라남도지사-나주시장 귀하
첨부서류
1. 보호자 변경을 신청하는 보호자의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 보호자 변경 사유를 증명할 수 있는 서류 3. 보호자의 변경으로 출생기본소득을 지급받거나 관리하게 될 보호자와 아동과의 관계를 확인할 수 있는 서류 4. 출생기본소득 관련 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다)