<서식 2> 개인정보 수집 및 이용 동의서

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 전라남도□나주시 출생기본소득 지원사업의 대상자 선정 및 급여 업무처리를 목적으로 개인정보를 수집하기 위하여 개인정보 보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 주소(거주기간 포함), 연락처, 가구정보, 대상자와의 관계	전라남도□나주시 출생기본소득 지급 사업의 대상자 선정 및 급여 처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

2. 행정정보공동이용 내역

항 목	수집목적	이용기간	보유기간
주민등록표 등·초본, 외국인등록사실증명, 주민등록 전산정보	전라남도□나주시 출생기본소득 지급 사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	최초 신청자격 및 수급자격 유지 확인을 위한 월별 조회 시	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

3. 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
전라남도 거주기간, 주민등록번호	전라남도□나주시 출생기본소득 지급 사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

4. 개인정보 제3자 제공 내역

수집‧이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 이메일	전라남도□나주시 출생기본소득 지급, 사업 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집 전라남도□나주시 출생기본소득 지급 신청 안내, 만족도 조사를 위한 문자 발송	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보를 제3자(전라남도, 시‧군, 행복e음 운용사(한국사회보장정보원)) 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

※ 주의사항 : 귀하는 아래 1~4번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한
동의를 하지 않을 경우 참여자 선정이 부득이하게 제한될 수 있음을 알려드립니다.

성명	관계	1.개인정보 수집이용	2.행정정보 공동이용	3.민감정보 처리	4.개인정보 제3자 제공	서 명
	본인	□ 동 의 □ 미동의	□ 동 의 □ 미동의	□ 동 의 □ 미동의	□ 동 의 □ 미동의
	배우자	□ 동 의 □ 미동의	□ 동 의 □ 미동의	□ 동 의 □ 미동의	□ 동 의 □ 미동의

※ 기재사항 모두 자필로 서명하셔야 합니다.

전라남도지사‧나주시장 귀하