[서식 3]

위 임 장
위임받는 자	성 명		전화번호
	생년월일		위임인과의 관계
	주 소	나주시
위임자 (세대주)	성 명		전화번호
	생년월일
	주 소	나주시
위와 같이 전남형(나주시)「코로나19 긴급생활비」지원 관련 신청을 위의 자에게 위임합니다. 2020년 월 일 위임자 (서명 또는 인) 나주시장 귀하