[서식 2]

전남형(나주시) ｢코로나19 긴급생활비｣신청 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용․제공)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 개인정보 활용 목적

동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 전남형(나주시) 코로나19 긴급생활비 지원사업의 대상자의 선정 및 확인조사, 보장제공 목적으로 개인정보를 활용하고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 전화번호	전남형 코로나19 긴급생활비 지원사업의 대상자 선정 및 지원을 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?(동의□  미동의□)

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호(외국인등록번호)	전남형 코로나19 긴급생활비 지원사업의 대상자 선정 및 지원을 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리에 동의하십니까?(동의□  미동의□)

□ 개인정보의 제3자 제공

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유 및 이용기간
보건복지부, 행정안전부, 국민건강보험공단	성명, 주민등록번호 (외국인등록번호)	전남형 코로나19 긴급생활비 지원 사업의 대상자 선정 및 지원을 위한 제공	해당서비스 제공기간 및 서비스 종료일로부터 5년

※ 위의 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?(동의□  미동의□)

□ 행정정보 공동이용 사전동의(가구주 및 전 가구원)

본인 및 전 가구원에 대한(건강보험 자격확인서, 건강보험료 납부확인서(직장, 지역), 주민등록등‧초본) 사무의 처리를 위하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용행정정보)를 확인하는 것에 동의하십니까?          (동의□  미동의□)

위와 같이「개인정보 보호법」에 명기된 관련 법률에 의거 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

(동의□  미동의□ / 가구주 및 가구원 전체 서명)

가구원 성명
서 명

* 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글 정자 서명으로 대신합니다.

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며, 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산․근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보 등 수급자를 선정하기

위하여 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20    년     월      일

신청인 :   성명              (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인 :   성명              (서명 또는 인)

나주시장 귀하