[서식 1] 인터넷 접수시 개인정보가 유출될 수도 있습니다.

전남형(나주시)「코로나19 긴급생활비」지원 신청서
신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)							세대주와의 관계
	주소	나주시						휴대전화번호
								우 편
가족사항 (주민등록표 기준)	세대주 와의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)		동거 여부	건강보험료(○)				소득 또는 건강보험료				전화번호 (집/직장)
						직장			지역
신청사유	코로나19로 인한 긴급 생계 위기
타 제도 지원여부	◦ 저소득층 한시생활지원사업(기초생활수급자, 차상위계층)											받음 □ 안 받음 □
	◦ 긴급복지지원											받음 □ 안 받음 □
	◦ 코로나19 입원·격리자 생활지원비											받음 □ 안 받음 □
	◦ 코로나19 입원·격리자 유급휴가비용 지원(국민연금공단)											받음 □ 안 받음 □
	◦ 실업급여 (고용노동부)											받음 □ 안 받음 □
	◦ 일자리사업(구직활동수당, 무급휴직근로자, 특수고용직 등)											받음 □ 안 받음 □
	가구원 중에 위 제도 중 하나 이상 지원받은 사람이 있는 경우, 전남형(나주시)「코로나19 긴급생활비」지원내역에 대하여 지원중지 및 환수조치가 이루어질 수 있습니다. 동의 □
지원중지 및 환수조치 확인	본인 및 전 가구원은 전남형(나주시)「코로나19 긴급생활비」지원을 신청함에 있어 신청내용 및 증빙자료 일체가 사실임을 확인하였으며, 차후 전산조회 상 신청 내용과 다름이 판명될 때에는 지원중지 및 환수 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않겠습니다. 동의 □
제출서류	신분증, 신청서, 개인정보동의서
위와 같이 전남형(나주시)「코로나19 긴급생활비」지원을 신청합니다. 2020년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 세대주와의 관계 : (대리 신청의 경우) 나주시장 귀하
※ 사회보장기본법 제37조 및 사회보장기본법 시행령 제19조에 의거하여 주민등록번호 및 외국인등록번호 작성 요청 (사회보장정보시스템을 통한 소득 조회 목적)